Manejo do derrame pleural malígno – um guideline oficial ATS/STS/STR para prática clínica – Feller-Kopman, David J., et al.

Manejo do derrame pleural malígno – um guideline oficial ATS/STS/STR para prática clínica – Feller-Kopman, David J., et al.

O manejo de derrames cavitários sintomáticos no paciente com neoplasias muitas vezes se torna desafio na prática clínica. Hoje avaliaremos o melhor métodos para tratar pacientes com derrame pleural neoplásico sintomático, comparando o implante de cateter intra-pleural (Ex.: pigtail) com a realização de pleurose.

Título:

“Manejo do derrame pleural malígno – um guideline oficial ATS/STS/STR para prática clínica” – An Official
ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline – American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine (2018)

Cenário Clínico:

Paciente de 80 anos, com quadro de síndrome consumptiva, dispneia e disfagia de longa data. Exames de imagem revelam derrame pleural bilateral, maior à esquerda, loculado á direita, além de linfonodomegalias cervicais e mediastinais. Estudo do líquido pleural compatível com exsudato e afasta a possibilidade de tuberculose. Etiologia neoplásica se torna, portanto, bastante provável. Para resolução sintomática, surgem duas propostas: introdução do cateter intrapleural (pigtail) ou pleurodese (tida historicamente como tratamento de escolha).

PICOTS:

P= Portadores sintomáticos de Derrame Pleural Neoplásico
I= Cateter intra-pleural (pigtail)
C= Pleurodese
O= Mortalidade (tempo de sobrevida); melhora da dispneia; tempo de internamento
hospitalar
T= Incidência de infecção; custo da intervenção
S= Diretrizes (guidelines)

Pergunta condutora:

Em portadores sintomáticos de derrame pleural neoplásico, a inserção de cateter intra-pleural (dreno pigtail) ou a realização de pleurodese química deve ser proposta como terapia de primeira linha para o controle de dispneia?

Estratégia de Busca:

Bases de Dados para Diretrizes:

• NGC- National Guidelines Clearinghouse
◦ www.guidelines.gov
• NICE- National Institute for Health and Clinical Excellence
◦ www.nice.org.uk
• SIGN- Scottish Intercollegiate Guidelines Network
◦ www.sign.ac.uk

As três bases de dados foram consultadas, porém ainda não incluíam o artigo em questão, uma vez que o mesmo foi publicado há apenas cerca de 20 dias.

Instrumento de Avaliação:

AGREE II: O Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation II (AGREE II) é um instrumento
que avalia o rigor metodológico e a transparência do desenvolvimento de Diretrizes / Guias de Prática Clínica (AGREE Next Step Consortium, 2009).

Todos os itens do AGREE II são classificados de acordo com uma escala de 7 pontos:

Discordo fortemente 1 – 2 – 3 – 4 – 5 – 6 – 7 Concordo Fortemente

Propósito das Diretrizes:
◦ Os objetivos estão claramente descritos?  – 7
◦ As questões de saúde apontadas pela diretriz estão descritas? – 7
◦ A população a quem a diretriz se destina encontra-se especificamente descrita? – 7

Envolvimento das Partes Interessadas:
◦ Há uma equipe multiprofissional envolvida no desenvolvimento das diretrizes? – 3
◦ As opiniões e preferências da população-alvo foram investigadas? – 7
◦ Os usuários alvo da diretriz estão claramente definidos? – 7

Rigor do Desenvolvimento:
◦ Foram utilizados métodos sistemáticos para a busca de evidências? – 7
◦ Os critérios para a seleção de evidências estão claramente descritos? – 7
◦ Os pontos fortes e limitações do corpo de evidências estão claramente descritos? – 7
◦ Os métodos para a formulação das recomendações estão claramente descritos? – 6
◦ Os benefícios, efeitos colaterais e riscos à saúde foram considerados na formulação das recomendações? – 7
◦ Existe uma relação explícita entre as recomendações e as evidências que lhe dão suporte? – 4
◦ A diretriz foi revisada externamente por experts antes da sua publicação? – 1
◦ Um procedimento para atualização da diretriz está disponível? – 1

Clareza da Apresentação:
◦ As recomendações são específicas e sem ambiguidade? – 6
◦ As diferentes opções de abordagem da condição ou problema de saúde estão claramente apresentadas? – 7
◦ As recomendações-chave são facilmente identificadas? – 7

Aplicabilidade:
◦ A diretriz descreve os fatores facilitadores e as barreiras para a sua aplicação? – 4
◦ A diretriz traz aconselhamento e/ou ferramentas sobre como as recomendações podem ser colocadas em prática? – 2
◦ Foram consideradas as potenciais implicações quanto aos recursos decorrentes da aplicação das recomendações? – 3
◦ A diretriz apresenta critérios para o seu monitoramento e/ou auditoria? – 1

Independência Editorial:
◦ O parecer do órgão financiador exerceu influência sobre o conteúdo da diretriz? – 6
◦ Foram registrados e abordados os conflitos de interesse dos membros da equipe que desenvolveram a diretriz? – 6

Qualidade Global da Diretriz: – 6

Está recomendado o uso desta Diretriz? – SIM

Sumário de Evidência

Aplicabilidade:

O cateter intra-pleural (pigtail) está disponível com frequência no nosso serviço e sua introdução pode ser feita de imediato, pela equipe de radiologia. A manutenção da higiene local e os cuidados com a remoção periódica do líquido pleural poderiam ser manejados pelos familiares, sem presentes e fornecendo apoio, e pela paciente, que apresenta boa funcionalidade, a despeito da idade, com suficiente independência para atividades diárias.
Por outro lado, antes da realização da pleurodese seria necessária avaliação com a cirurgia torácica, especialidade cirúrgica indisponível no serviço. Após a realização do procedimento, haveria a possibilidade de recidiva do derrame pleural, tendo em vista possível quadro de não-expansibilidade do pulmão esquerdo, inviabilizando a pleurodese. A substancial vantagem da menor incidência de infecção local é um importante atrativo para a escolha desse curso de ação. Os valores e as preferências da paciente serão consultados e terão papel decisivo na tomada de decisão clínica.

Conclusão Clínica:

Tendo em vista a menor necessidade de procedimentos adicionais e menor tempo de internamento associados à utilização do cateter intratorácico (pigtail), porém com maior risco de celulite local quando em comparação à pleurodese, recomenda-se que os valores e as preferências dos pacientes sejam consultados antes de se optar por um método ou pelo outro, com base em evidências de baixa qualidade.

Referências:

Feller-Kopman, David J., et al. “Management of Malignant Pleural Effusions. An Official ATS/STS/STR Clinical Practice Guideline.” American journal of respiratory and critical care medicine 198.7 (2018): 839-849.

Avaliador:

Fernão Henrique Costa e Alvim

MR2 de Clínica Médica – Hospital Miguel Arraes

Instagram: @fernaoalvim

Avaliado em: 23/10/2018

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